Primary survey - ABCDE - methode

Hierna volgen de vijf stappen van de eerste beoordeling op volgorde van belangrijkheid:

A-(A)irway controle en vrijmaken van de ademweg met inachtneming van bescherming cervicale wervelkolom (CWK)

B-(B)reathin controle en ondersteuning van de ademhaling

C-(C)irculation controle van de circulatie stoppen uitwendige bloedingen.

D-(D)isability controle neurologische uitval t.g.v. b.v.schedelhersenletsel of intoxicaties

E-(E)xposure/environment epositie en onderzoek van het gehele slachtoffer met controle van de temperatuur en de omgeving waarin het slachtoffer zich bevindt;blootstelling aan en bescherming tegen de omgeving.

(A)irway

Bij het trauma slachtoffer wordt eerst vastgesteld of zijn ademweg vrij is. Dit wordt gedaan door tegen hem te praten. Als het slachtoffer normaal antwoord geeft,dan heeft hij een vrije ademweg. Als dit niet het geval is,bestaat de volgende stap uit het luisteren aar de ademhaling. Een hoorbare ademhaling wijst op een belemmering van de ademweg. Als er geen hoorbare ademhaling is wordt gevoeld of er luchtverplaatsing is en gekeken of er adembewegingen zijn Als de ademweg niet vrij is,dan wordt die met basale (traumachinlift) of geavanceerde (intubatie) technieken vrij gemaakt. Deze handelingen worden uitgevoerd terwijl het hoofd in neutrale positie gehouden wordt. Vanwege het grote belang van immobilisatie van de cervicale wervelkolom (voorkomen en/of beperken van neurologische schade),wordt vanaf het allereerste begin de cervicale wervelkolom geïmmobiliseerd,in eerste instantie door manuele fixatie.

Duidelijk is wel dat ondersteuning van de manuele fixatie zo spoedig mogelijk wordt ondersteunt met een nekspalk.

B(reathing)

Als de luchtweg eenmaal open is,moet de kwaliteit en kwantiteit van de ademhaling (ventilatie) beoordeeld worden. Vervolgens wordt er gekeken of er ventilatie is. Dit gebeurt door te kijken,luisteren of voelen. Er wordt gelet op de aanwezigheid frequentie,regulariteit,diepte ect. Als het slachtoffer niet ademt,wordt hij beademd maar wel onder handhaving van de manuele fixatie  van het hoofd. Als de ademweg vrij is of vrij gemaakt is, dan bestaat de volgende stap uit het toedienen van zuurstof (no rebreathing masker) Zuurstoftoediening vindt altijd plaats,ook bij een ogenschijnlijk goede ventilatie.

De indicatie voor de zuurstoftherapie is enerzijds de verhoogde zuurstofconsumptie die een polytraumaslachtoffer heeft,anderzijds dat de diverse letsels aanleiding kunnen geven tot hypoxie (onvoldoende zuurstofgehalte van het bloed) Bij afwezigheid van ademgeruis aan een zijde van de thorax wordt vervolgens door de professional bepaald of er sprake is van een spanningspneumothorax. Als dit het geval is,dan wordt deze eerst gedraineerd voordat er handelingen verricht worden.

Na het toedienen van zuurstof wordt de cervicale wervelkolom geïmmobiliseerd met behulp van een nekspalk. Een nekspalk alleen is onvoldoende.

Manuele fixatie moet gehandhaafd blijven tot een complete fixatie met hulpmiddelen verkregen is. Ook wanneer het aanleggen van de nekspalk niet direct lukt,wordt de manuele fixatie gehandhaafd. Definitieve fixatie kan verkregen worden met een korte wervelplank (KED) of lange wervelplank. Het hoofd kan op de wervelplank gestabiliseerd worden met een pleisterfixatie over het voorhoofd. Dit geeft niet altijd een goede fixatie,zodat het gebruik van een head immobiliseer'(hoofdimmobilisatieset voor de wervelplank) noodzakelijk is. Als het  nodig is om te intuberen,dan mag de nekspalk hiervoor losgemaakt worden,maar het hoofd moet wel handmatig gefixeerd worden.

C(irculation)

Nadat de ventilatie gestabiliseerd is,wordt naar de circulatie gekeken. Zuurstofvoorziening van de rode bloedcellen zonder afgifte aan de weefselcellen komt het slachtoffer niet ten goede. Het SIGMA-lid kan de algemene toestand van de bloedsomloop van het slachtoffer opnemen door het controleren van:

- de pols

- de huidskleur

- de temperatuur en vochtigheid van de huid

- het meten van de bloeddruk

Ernstige uitwendige bloedingen moeten worden gesignaleerd en vervolgens worden gestelpt bij voorkeur door middel van compressie en hoger leggen van het betrokken lichaamsdeel en niet door áfknevelig"(tournigets). Het eerste onderzoek kan niet verder gaan tenzij de bloeding wordt gestopt. Als de professional een inwendige bloeding vermoedt moet hij snel de buik ontbloten en kijken en palperen om eventuele symptomen van bloeding te vinden eventuele bloedingen worden gestelpt. Het bekken  moet ook onderzocht worden want een fractuur van het bekken is een belangrijke oorzaak van een bloeding in de buik. Er wordt door de professioneel minimaal 1 dikke infuusnaald ingebracht en volumetherapie gegeven volgens protocol. Vervolgens wordt de bloeddruk gemeten en kan het slachtoffer aangesloten worden op de pulseoxymeter en andere bewakingsapparatuur. Veel oorzaken van bloedverlies kunnen niet goed behandeld worden buiten het ziekenhuis. Wanneer het slachtoffer tekenen vertoont van ernstig inwendig bloedverlies wordt zo spoedig mogelijk overgegaan tot vervoer naar het traumacentrum.

D(isability)

Een snelle neurologische evaluatie wordt aan het eind van de primary survey uitgevoerd Dit neurologische onderzoek bepaalt het niveau van het bewustzijn volgens de ÁVPU-mehode',de pupilgrootte en de pupilreactie. In deze fase vindt het orientrend neurologisch onderzoek plaats door de APVU te bepalen

A  Alert = het slachtoffer is 'wakker' en zich bewust van zijn\haar omgeving

V  Vocal = het slachtoffer reageert op aanspreken

P  Pain = het slachtoffer reageert alleen op pijnprikkels

U  Unresponsive = het slachtoffer reageert in het geheel niet op prikkels van buitenaf

De bepaling van de pupilgrootte en de pupilreactie direct en indirect. Wanneer tijdens de eerste benadering (primary survey) een verslechtering optreedt van het slachtoffer,is het noodzakelijk  het hele schema ABCD van begin af aan weerdoor te lopen.!!!!!!!!! Indien de toestand van het slachtoffer of de omgeving (gevaar) zodanig is dat een geleide bevrijding te lang gaat duren,is een noodbevrijding (rapid extrication) geindiceerd. De beslissing voor een noodbevrijding moet door de professional afgewogen worden tegen het risico van het veroorzaken van extra letsel. De noodbevrijding vindt dus plaats bij acuut levensgevaar en met name bij ernstig inwendig bloedverlies.

E(xposure)

Al vroeg in het beoordelingsproces moet de kleding verwijderd worden. Als het slachtoffer nagekeken is,moet hij weer snel bedekt worden om de lichaamswarmte te bewaren. De hulpverlener is verantwoordelijk dat alleen de hoogst noodzakelijke lichaamsdelen worden ontbloot door hypothermie een serieus probleem is bij de behandeling van traumaslachtoffers. Als algemene regel geldt dat er zoveel kleding verwijderd moet worden als nodig is om de aanwezigheid of afwezigheid van een aandoeding of verwonding vast te kunnen stellen.

Secondary survey

Bij de tweede beoordeling word het slachtoffer door de professioneel van top tot teen onderzocht. het doel van de twee beoordeling is,verwondingen of andere problemen te achterhalen die bij de eerste beoordeling niet ontdekt zijn. Om afkoeling te voorkomen vindt in deze fase geen onnodig uitkleden plaats.

Wel worden kledingstukken bij vermoeden open fracturen verwijderd. Nu kan indien nodig een definitief plan voor bevrijding van het slachtoffer gemaakt worden en kunnen de specifieke letsels protocol behandeld worden. Bij de bevrijding wordt,naast het handhaven van de immobilisatie van de cervicale wervelkolom en het hoofd,aandacht besteed aan de immobilisatie van de verdere wervelkolom. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van de wervelplank in combinatie met de korte wervelspalk (KED). De schepbrancard is een minder geschikt instrument bij verdenking op wervelletsel dan de wervelplank. De indicatie tot fixatie van de wervelkolom wordt altijd bepaald door de professional op basis van het Landelijk Protocol Ambulancezorg (LPA). Zo zal een een helper,adequaat reagerend slachtoffer zonder ernstig letsel en intoxicaties en zonder duidelijke pijn ter plaats van de wervelkolom,standsafwijking en/of neurologische uitval niet gefixeerd hoeven worden.

Om het slachtoffer te draaien wordt gebruik gemaakt van de logroll. Hierbij wordt het hele lichaam in de neutrale positie gehouden en bewegingen van de wervels geminimaliseerd. De methode kan gebruikt worden om het slachtoffer op een wervelplank te leggen,hem op zijn rug te draaien,of hem in zijligging te draaien.

Een volwassene die op een wervelplank ligt,heeft vaak een kussentje onder het achterhoofd nodig.

Zo wordt het wervelkanaal in de neutrale positie gehouden,de stand waarin de meeste ruimte is in het cervicale kanaal.

In hoeverre de professional aan de secondary survey toekomt,zal bepaald worden door de algemene toestand van het slachtoffer. Bij een slachtoffer zonder ernstige verstoringen van de vitale functies zal de secondary survey uitgebreider aan bod kunnen komen dan bij een slachtoffer met (ernstige) gestoorde vitale functies. Tijdens de secondary survey heeft de professional de gelegenheid om een(hetro)anamnese af te nemen. Daarna kan het top tot teenonderzoek plaatsvinden. Als de toestand van het slachtoffer tijdens de secondary survey achteruitgaat ,zal de professional terugkeren tot de primary survey en het onderzoek en de behandeling afwerken volgens de ABCDE-methode.

Na de primary of secondary kunnen door de professional de werkdiagnose gesteld worden.

De belangrijkste overwegingen bij het stellen van de werkdiagnose zijn:

- Was er sprake van een grote kinetische energieoverdracht.

- Was/is er sprake van een verstoring van de vrije ademweg

- Was er sprake van een verstoring van de ventilatie.

- Was/is er sprake van een storing in de circulatie

- Was/is sprake van een storing in het bewustzijn.

- Was er sprake van beknelling.

- Is er sprake van gevaar op wervelletsel evt. zelfs ruggemergletsel.

- Is er sprake van thoraxletsel

- Is er sprake van buikletsel.

- Is er sprake van bekkenletsel.

- Is er sprake van extremiteitenletsel (fracturen,open letsel,luxaties)?

Wat controleer je bij deze patiënt;

A:
- Vrije ademweg

B:
- Controleer de ademhaling, let op frequentie en kwaliteit van de ademhaling

- Let op de kenmerken van hypoxie (cyanose).

- Luister naar ademhalingsgeluiden.

- Saturatie.

C:
- Polsfrequentie, hartritme

- Bloeddruk

- Capillaire refill

- gestuwde halsvenen

- kleur v.d huid.

D:
- AVPU (zie uitleg)

- Pupilreactie; direct

- Glucose

Zie verder PCR van deze casus